Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему: Пути совершенствования профилактики холеры в межэпидемический период в условиях Дагестана
Автореферат диссертации по медицине на тему Пути совершенствования профилактики холеры в межэпидемический период в условиях Дагестана
11а ирамах рукописи
ОМАРИЕВА ЭЛЕОНОРА ЯРАП1ЕШ1А
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ХОЛЕРЫ В МЕЖЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД В УСЛОВИЯХ ДАГЕСТАНА
АВТОРЕФЕРАТ диссертация па соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена и Дагестанском научном центр РАМП и Центре Госсанэпиднадзора н Республике /(.агсстап
11ау'нп,п"| руководитель: .академик РАМП, доктор медицинских наук, профессор В.M. 11окровскнн
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, член-коррссиондсит РЛТП, Л. К.Адамов
доктор медицинских наук, профессор Л.В. Линницкии
Ведущая организации: Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт.
Литорсферат разослан << _» марта 1997 г.
Защита состоится « » « ¿¿-¿г/Ье1^-? 1997 г п//^часов на заседании специализированного Совета Д 074.32.01 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук при Российском научно-нсслсдопатсльском противочумном институте «Микроб» (410071, г.Саратов, ул. Университетская, 46).
С диссертацией можно ознакомиться п научной библиотеке РосМИПЧМ «Микроб».
Учены» секретарь Днсссрrai и ш н но ! о С< ше та,
доктор биологических паук, профессор Г.Л.Корнссв
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ И ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА НАПРАВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
На протяжении Х1Х-ХХ столетий холера 20 раз посещала территорию Дагестана, часто вызывая высокую заболеваемость среди населения. В связи с этим в специальной литературе было опубликовано более 50 работ, в которых рассматривались различные аспекты традиционной эпидемиологии. Большое число и часто высокое качество опубликованных материалов, особенно касающихся эпидемии 1994 года, позволяют но новому обобщить и проанализировать их содержание не только в смысле совершенствования противоэпидемических мер во время эпидемических проявлений болезни, но также в ином направлении для оптимизации профилактики холеры в пост- и межэпидемпчес-кие периоды.
Однако для успешной реализации выбранного направления исследований необходимым условием является проведение ряда дополнительных научных разработок , касающихся изучения роли некоторых важных, но недостаточно полно отраженных в литературе факторов , способствующих возникновению и распространению холеры в условиях Дагестана в целом, а также в его отдельных регионах. К таким приоритетным факторам, изучение влияния которых на эпидемический процесс способствует разработке мер по совершенствованию профилактики холеры в межэпидсмический период, относятся специфические миграционные, климато-географические и санитарно-гигиенические особенности в республике, а также социально-психологические аспекты противоэпидемической готовности населения Дагестана.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: научное обоснование совершенствования профилактических мероприятий по снижению риска завоза и распространения холеры в межэпидемические периоды в условиях Дагестана.
1. Охарактеризовать эпидемиологические особенности и частоту возникновения эпидемических проявлений, а также продолжительность межэпидемнческих периодов в Дагестане.
2. Изучить особенности и интенсивность миграционных процессов населения республики, как фактора риска завоза и распространения
3.Определить влияние климато-географических условий в различных регионах республики на особенности распространения холеры.
4. Рассмотреть динамику, территориальную распространенность и интенсивность некоторых острых кишечных инфекций с аналогичными холере способами распространения.
5.Оценить уровень санитарно-гигиенического состояния населения в отношении водообеспечения, удаления хозяйственно-бытовых стоков, микробного загрязнения водоемов, а также благоустройства жилья в населенных пунктах.
6.Изучить социально-психологические аспекты противоэпидемической готовности населения Дагестана в отношении холеры.
7. Разработать предложения по снижению риска завоза и распространения холеры для включения в проект соответствующих Санитарных правил Республики Дагестан.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
Получены новые данные об интенсивности и направленности межгосударственных, внутрифедеральных и внутриреспубликанских миграционных процессов, что обеспечило оптимизацию организационных мероприятий но санитарно-эпидемиологической охране территории республики.
Впервые наиболее полно оценено влияние климато-географических условий различных регионов Дагестана на процесс возникновения, распространения, а также интенсивность развития эпидемических проявлений холеры. Полученные в результате ретроспективного эпидемиологического анализа новые данные позволили провести эпидемиологическое районирование республики по холере, обоснованно выделив три отличающиеся зоны (равнинную, предгорную и горную), в свою очередь разделенные на северную, центральную и южные части. Оказалось, что наиболеечастые и интенсивные эпидемические проявления холеры закономерно регистрируются в южной части равнинной зоны.
В разрезе климато-географических зон охарактеризованы особенности обеспечения населения водой, сброса фекальных и хозяйственно-бытовых стоков, а также уровень микробной загрязненности водоемов. Проведенные разработки позволили выделить приоритетные
направления улучшения санитарно-гигиенических условии жизни населения в различных частях республики.
Получены новые данпыеодипамнкеи интенсивности проявлении острых кишечных инфекции нехолерной этнологии, имеющих аналогичные с холерой способы распространения. Это позволяет оптимизировать меры профилактики как указанных кишечных инфекций, так и холеры с учетом особенностей различных клнмато-географических зон Дагестана.
Впервые при изучении холерного эпидемического процесса были проведены социологические исследования отношения граждан к проблеме холеры, что позволило наиболее достоверно оценить уровни противоэпидемической подготовленности различных половозрастных и социальных групп населения, определить эффективность и направленность санитарной пропаганды, а также разработать конкретные меры, направленные на предупреждение заражения людей и антропо-нозиого распространения холеры среди лиц из числа упомянутых выше групп населения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Результаты настоящих исследовании послужили основой для разработки «Санитарных правил по предотвращению завоза и распространения холеры па территории Республики Дагестан», утвержденных Постановлением Главного Государственного Санитарного врача ю Республике Дагестан от 26.02.1.996 г. н одобренных Постановлением Правительства Республики Дагестан от 28.03.96 г. N18-13. Материалы шссер тации включены также в:
-Постановление правительства РД N 166 от 22.08.95 г.» Об пшдемической обстановке в Республике Дагестан и мерах но профи-тактике инфекционных заболеваний»;
- Постановление Правительства РД N 55 от 22.04.96 г> Об 'твержденнн порядка выезда, въезда и следования транзитом через Р Д ражданам, совершающих хадж, умра на автомобильном транспорте»;
- «Временные санитарные правила по торговле продуктами пинии я на оптово-розничных рынках», утвержденные Постановлением "лавпого гос.сан.врача ЦГСЭ11 по РД от 15.07.96 г.;
- «Правила по соблюдению личной гигиены при проведении ритуальных обрядов в связи со смертью от холеры», утвержденные Глав-ым Государственным санитарным врачом но РД за N 1 от 26.02.96 г.;
- «Рекомендации о порядке захоронения трупов умерших от хо-
леры», утвержденные Главным Государственным санитарным врачом по РД за N 1 от 26.02.96 г.;
- «План мероприятий по санитарной охране территории Республики Дагестан от завоза и распространения карантинных заболеваний на 1996- 200 0 гг>, утвержденный Постановлением Правительства РД N 55 от 22.04.96 г.;
- Решение коллегии ЦГСЭН в РД N 4 от 24.08.95 г. «Об эпи-добстановке по холере в г.Избербаше»;
- Приказ ЦГСЭН по РД «О мерах по предотвращению завоза и распространения холеры на территорию РД» N 19 от 22.03.96.
- Приказ МЗ, ЦГСЭН и ПЧС Республики Дагестан N 71-л/25-А/23 от 30.04.96 г. «Об эпидемиологическом надзоре за холерой в РД»;
- Приказ ЦГСЭН N 26 от 05.05.96 г. « О неудовлетворительном выполнении Постановления Правительства РД N 166 от 22.08.95 г. и Приказа ЦГСЭН N 138 от 12.09.95 г.».
Разработаны и доведены до Главных врачей районных ЦГСЭН приказом республиканского Центра Госсанэпиднадзора Правила регистрации паломников, организации их путешествий с соблюдением санитарно-гигиенических требований, Программа гигиенического обучения выезжающих за рубеж и контроля за состоянием их здоровья в пути следования всеми видами транспорта, в конечной точке путешествия и по возвращению из неблагополучных по холере стран, что значительно снизило риск завоза этой инфекции из-за рубежа.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. Определены особенности макро- и микромиграционных процессов в Дагестане, что позволяет провести обоснованную коррекцию мероприятий, снижающих риск заражения людей холерой за рубежом и внутри страны, повышающих эффективность контроля за группами повышенного риска населения и за своевременным проведением первичных мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов.
2. Имеются отличия динамики и интенсивности эпидемических проявлений холеры, связанные с климато-географическими особенностями ряда административных территорий Дагестана.
3.Неблагополучное состояние водообеспечения, низкий санитарно-гигиенический уровень жизни большинства жителей Дагестана, особенно в сельских районах, и значительное загрязнение фекальными стоками открытых водоемов может способствовать широкому распространению холеры в случае ее завоза на территориях значи-
тельной части административных районом всех клима го-географических зон Дагестана.
4.Социологический опрос является эффективным и достоверным способом оценки противоэпидемической готовности различных половозрастных и социальных групп населения, что позволяет научно обоснованно корректировать объем и направленность санитарной пропаганды и профилактических мероприятий.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты проведенных исследований были представлены на:
- Заседаниях Правительства Республики Дагестан в 1995,1996
-Всероссийской научно-практической конференции «Принципы и практика борьбы с холерой в Республике Дагестан. Актуальные вопросы разработки микробиологических питательных сред и тест-систем», Махачкала, 1994 г.
- Российской научно-практической конференции по проблеме «Холера», Ростов-на-Дону, 1995 г.
-На научных конференциях Дагестанского научного центра РАМП в 1995, 1996 гг.
ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения диссертации отражены в 7 опубликованных научных работах, «Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Дагестан в 1995 г., а также в «Санитарных правилах по предотвращению завоза и распространения холеры на территории Республики Дагестан».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературных источников (141 отечественных и 83 зарубежных источников). Общий объем работы составляет 232 страницы машинописного текста, включающего 48 таблиц и 12 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ Р А Б О Т Ы Материалы и методы исследований.
В качестве источников информации использовали опубликованные научные труды; информационные сообщения ВОЗ; архивные материалы ЦГСЭН в РД, Дагестанской противочумной станции, Рос11I I11ЧИ «Микроб»; первичные данные об эпидемических проявлениях (карты энидобследования, истории болезни, справки); ежегодные учетные данные Госкомитета по статистике при правительстве РД, Дагестанского Центра по Гидрометеорологии и мониторингу окружающей
среды, ЦГСЭ11 1>Д.
( При ныполпсшш настоящей работы было проведено изучение
условий жизни (обеспечение гарант ронянным водоснабжением и удалением канализационных стоков) 1 747 508 человек, проживающих в 1075 сельских населенных пунктах н 27 городах. Изучены санитарные показатели 58 поверхностных водоемов, 1128 подземных источников, 1281 родника и колодца, являющихся основными источниками водопользования в РД.
Для получения социологических данных, характеризующих уровень подготовленности населения Дагестана по вопросам профилактики холеры и других кишечных инфекции, нами были разработаны анкеты, опрошено 1193 взрослых и 596 детей различных половозрастных и профессиональных групп населения, имеющих отличающийся образовательный ценз и проживающих как в сельских населенных пунктах , так и городах, что позволило объективно оцепить уровень знаний респондентов /Т.В.Осипов, 1983,1991; Н.Мейзл, 1994/.
Полученные данные подвергали обработке с использованием принятых в эпидемиологии статистических методов /И.П.Ашмарнн, Л.А.Воробьев, 1962; Г.Ф.Лакни, 1980; Т.Ю.Касиарова, 1994/. Результаты отражали в аналитических таблицах и рисунках.
При обобщении материалов собственных разработок использовали методы ретроспективного и проспективного конструктивного эпидемиологического анализа /И.Л.Шахашша,1993; Б.Л.Черкасский, 1993/.
Текстовой /I графический материал оформлен на персональном компьютере IBM 486 DX-266 в программах Lexicon 1.3; Aldus Page Maker 5,0; Winword 6.0; Peintbrush.
Анализ доступных литературных и архивных данных, а также материалов собственных исследований позволяет оценить особенности возникновения, распространения и угасания эпидемических проявлений холеры в Дагестане за продолжительный период с 1830 (вторая пандемия) по 1996 год (седьмая пандемия этой болезни). В течение истекших 167 лет на территории республики было отмечено 20 лет с эпидемическими проявлениями холеры различной интенсивности (табл. 1).В течение 13 эпидемических лет наблюдались спорадические случаи холеры и вспышки с заболеваемостью до 100 человек на 100 тыс.
гасслсния. В течение 7 лет регистрировали эиидемпи более высокого >анга с интенсивностью заболеваемости более 100 человек на 100 тыс. гаселешгя.
13 ряде случаев проявления холеры регистрировали только в ечение летне-осеннего периода 1 года (1830,1847,1892,1942), но пачнтелыю чаще холера продолжалась на протяжении нескольких (етне-осешшх периодов смежных лет (1907-1910; 1918-1919; 1921922; 1969-1970; 1972-1973; 1993-1996 гг).
сведтия » хронологии и шгтвнсипносш эпидемических проявления холеры ил территории р&шуш1ики длгесглн
годы клрлптрнетмва чпн/к имчжиш iipoiMcwwfl Ж»р»1Стериоги»11 Я1идоиичес»кк прояьмсиий
инфицировано •JÜÜÜÜui Г0ДЫ инфицировано ььммемньа
ийсллкггно на 100 тиь Н1ССЛСНМ1 |5оопклж> «a (¡И тис няеелекм
1830 > 1300 ? 1 1922 698 107,3 i
1847 7 7 1 1942 317 4S.9 i
1892 23540 3865.3 1 1969 2 0,1
1907 II 1,8 1 1970 120 6,6 '
1908 8 1.3 1 1972 2 0,1 • 1 - i
1909 178 29,1 1 1973 117 6,1
1910 3979 612,1 1993 11 2359 i 0,5 - !
1918 41 «,з 1994 117,9 4
1919 J0 7,7 1995 0,05
1921 1423 218,9 1 1996 4 0,2 1
Указанное свидетельствует о возможности кратковременного, па -4 года, укоренения холеры в Дагестане и обосновывает наши екомендации по проведению тщательного наблюдения за здоровьем аселення и наличием холерных вибрионов в открытых водоемах в остэпидемнческнн период. Проведение таких мероприятий, наиболее олноотраженных в Решении коллегии ЦГСЭН в РД N4 от24.08.95 «Об нидобстановке но холере в г.Избербаше и в Приказе МЗ, ЦГСЭН и 1ЧС Республики Дагестан N 71-Л /25-Л/ 23 от 30.04.96 г. «Об зпи-емнологическом надзоре за холерой п РД», позволило в 1996 г. воевременно выявить 3 эпидемических очага холеры (1 больной и 3 ибриононоептеля) и оперативно локализовать их, предотвратив альпейшее антропопозное распространение.
В промежутках между «холерными» годами на территории 'Д наблюдались межэнидемнческие периоды, в течение которых случаи каэа/шой болезни не регистрировались. Не исключено, что отдельные
заболевания холерой или небольшие вспышки этой инфекции в сил>' различных причин либо не диагностировали, либо не рег истрировали. Например, в 1969 [..впервые после 1942 г., в Кизлярском районе были выявлены 2 иибрнононосителя. Первая их них (женщина) была выявлена при бактериологическом обследовании 17 корейцев (сезонных рабочих), прибывших из Средней Лэш'г. Обследование проводилось Кпзлярскнм ] 140 в связи с начавшейся VII пандемией холеры и наличием в Средней Азии больных и вибрионоиосителей. Второй внбрнононоситель был водителем военно-строительного отряда, прибывшего из Северной Осетин, где заболеваний холерой в том году не было зарегистрировано. Оба случая вибриононосительства не были связаны между собой. Следует отметить, что больше в 1969 г. случаев инфицирования людей холерой выявлено не было, а вспышка холеры в 1970 г. была связана с завозом инфекции из-за пределов республики.
Таким образом, выявление в некоторых случаях инфицированных холерой лиц и контаминирование воды открытых водоемов возбудителем этой болезни в целом не меняет общей картины дискретности эпидемических проявлении холеры в РД. Анализ эпидемических проявлений холеры в республике за 167 лет показывает, что продолжительность 9 зарегистрированных межэпидемических периодов составляла различные сроки - от 1 до 45 лет, не была связана с цикличностью изменений солнечной активности и общей динамикой эпидемических проявлении холеры в мире за соответствующий период /О.В.Барояп, 1971; О.В.Бароян, Д.Р.Портер,1975; М.И. Наркевич ссоавт., 199) ; Ю.М.Ломов, Э.А.Москвнтина, Л.С.Подосншшкова, 1995 / . Возникновение эпидемических вспышек холеры на сопредельных тер-риторнях не всегда приводило к проникновению этой болезни на территорию Дагестана. Однако практически каждый раз (кроме 1921,1969 и 19.93 гг.), прежде чем проявиться в РД, холера регистрировалась где-либо рядом. Это не только характеризует сложность прогнозирования эпидемической обстановки но холере в РД и планирования соответствующих профилактических мероприятий в межэпидемические периоды, но также свидетельствует в польз)' преимущественно завозного характера холеры в Даг естане.
В связи с изложенным нами были изучены обстоятельства возникновения первых случаев холеры в РД на протяжении 20 известных эпидемических лет. В литературных и фондовых источниках имеются описания генеза возникновения 25 первых случаев эпидемических
проявлений холеры на территории республики. Из них 17 случаев связано с документированными завозами холеры пз неблагополучных по этой инфекции регионов России и из-за рубежа (табл.1). Приведенные данные подтверждают, что возникновение холеры в республике наиболее часто было связано с завозом инфекции. Поэтому мы рассмотрели ряд вопросов, связанных с анализом частоты выноса инфекции с различных территорий, ролью конкретных транспортных средств и групп населения в реализации завозов холеры в РД в прошлом, а также особенностей миграционных потоков населения республики и потенциальной роли групп повышенного риска в возможной реализации завоза этой болезни в настоящем и будущем.
Ретроспективный анализ представленных в настоящей диссертации данных свидетельствует, что наиболее часто завозы холеры в Дагестан осуществлялись с сопредельных территорий. Из Астрахани было реализовано б завозов, из Азербайджана - 4, из Турции или Ирана через Азербайджан - 3 в 1994 г., из Чеченской республики 2 завоза. Значительно реже заносы инфекции отмечались с отдаленных территорий. В 1921 г. из г.Тамбова и в 1993 г. из г.Карачи (Пакистан). При этом завозы холеры в республику осуществлялись 10 раз железнодорожным и автомобильным, 6 раз морским и 1 раз авиационным транспортом /Т.И.Архангельский, 1874; В.Г.Гоберкорн,1893; Н.С.Оницканский, 1911; Ю.М.Онанов,1973; Р. Г. Арабу лиева, 1983; Г.Г.Онищенко с соавт.,1995; В.Н.Савельев с соавт.,1995; Ю.Г.Киреев с соавт.,1995; Ю.И.Арутюнов ссоавт., 1995/. Следует отметить, что, по имеющимся 5' насофициальным данным, объем межгосударственных и внутрифедеральных перевозок граждан в настоящее время остается значительным. Если в 1994 г. общее число пассажиров на все рейсы железнодорожного, автомобильного и авиационного транспорта составляло 3,4 млн. человек, то в 1995 г. - 3,8 млн. человек, а за первые 2,5 квартала 1996 г. - 2,7 млн. человек. При этом 53,8% пассажиров пользовались железнодорожным; 42,3% -автомобильным и 3,9% - авиационным транспортом. В настоящее время идет перераспределение загруженности некоторых видов транспортных средств. Так, с 1993 по 1995 год число граждан, совершивших авиарейсы сократилось в 2,5 раза, а число автоиутешествешшков (более опасных в эпидемиологическом отношении) увеличилось в 1,6 раза. В связи с этим особую актуальность приобрело повышение эффективности деятельности персонала СКП (СКО) на пунктах пропуска через государственную границу для всех видов
транспортных средств, включая автомобильный, что отражено в наших , предложениях, включенных в Постановление Правительства РД N 55 от 22.04.96 «Об утверждении Порядка выезда, въезда и следования транзитом через РД граждан, совершающих хадж, умра на автомобильном транспорте» и в Приказе ЦГСЭН в РД N32 от 5.05.96.
Весьма информативным оказалось так5ке изучение хронологических изменений преимущественной принадлежности лиц, завезших холеру в Дагестан, к различным группам риска. Так, в периоде 1830 по 1909 год это были преимущественно сезонные рабочие и пассажиры морских судов, в 1921 г. - беженцы, в 1942 г. - заключенные, в 1993 г. - туристы «шоп-тура», в 1994 г. - паломники, в 1994 и 1996 гг.- беженцы из Чечни.
Данные литературных источников, а также материалы эпидемиологического анамнеза, собранного у части инфицированных лиц и их окружения, показывают, что на предполагаемой территории заражения холерой все указанные лица находились в условиях повышенного риска. Даже наиболее благополучные категории лиц, к которым можно отнести туристов «шоп-тура» и паломников, в предполагаемых местах заражения и в пути следования были лишены гарантированного водоснабжения, питания, санитарно-гигиенического и медицинского обеспечения. С этим, вероятно, можно связать случаи инфицирования экипажа самолета во время авиарейса Карачи-Махачкала / Б.А.Батырова,К.О.Лбакарова, А.З.Фараджиева, 1994; В.Н.Савельев с соавт.,1995; Г.Г.Онищенко с соавт.,1995/.
В отношении автомобильного транспорта отмечено, что завоз холеры в Дагестан в 1994 г. во многом связан с тем, что паломничество к святым местам осуществлялось через неблагополучные по холере территории Ирана, Турции, Сирии, Иордании грузовым автотранспортом, неприспособленным к перевозкам людей /Г.Г.Онищенко с соавт.,1994; Ю.Г.Киреев с соавт.,1995; А.А.Монисов с соавт.,1995; Г.Г.Онищенко с соавт.,1995/. В пути следования пассажиры были лишены гарантированного водоснабжения и питания, а также возможности соблюдать элементарные санитарно-гигиенические требования. При этом срок пребывания паломников за рубежом составлял от 15 дней до 2,5 месяцев. Эпидемиологическое расследование случаев завоза установило что у большинства людей, вернувшихся в 1994 г. с хаджа в с.Герга Каякентского района, на пути следования была отмечена дисфункция кишечника. Один нз них с тяжелым клиническим течением был госпитализирован и получил решдратационную терапию в течение 1
суток в Иране. Все гефнув/Ш1а:я лашшалисьсамолеченнсмантибиотиками. У 135 человек, вернувшихся в Каякентскпи район с хаджа в 1994 г., интенсивность пнфицнрованпости холерой на 1 ООтыс. населения составила 2962,9 против 196,4 среднереспубликанского уровня. Всего среди обследованных в 1.994 г. 9644 паломников было выявлено 18 инфицированных холерой. Из них 5- в нюне , 4 - в июле, 8 - в августе и 1- в сентябре. Среди"» показатель зараженности обследованных паломников составлял 0,1-0,2%, а в некоторых группах он повышался до 2,9%. Это указывает на нажпую роль паломников в реализации завозов холеры па территорию Республики Дагестан /Э.Я.Омариева с соавт., 1996/.
Опасной в эпидемиологическом отношении трупной являются мигранты н беженцы с неблагополучных по холере территории, явившиеся наиболее вероятной причиной заноса инфекции в республику в 1.918, 191.9, 1921, 1994 и 1.996 гг./Ю.М.Онанов, 1973; Р.Г.Лрбулие-ва, 1983; В.И.Арутюнов,1995/. В соответствии с результатами эпидемиологического расследования, проведенного в 1994 - 1996 гг., отраженных в соответствующих картах энидобследования ФЫ357/у, условия жизни беженцев и мигрантов по плотности, изолированности, водообеснечешно, санитарному содержанию жилья, характеру хранения пншевои продукции и приготовлению пищи не соответствовали санитарно-гигиеническим требованиям. При этом реальное число беженцев, но нашим данным за 1995-1996 гг., в 16-54,8 раз превышало уровень, зарегистрированный Федеральной миграционной службой.
Следует особо отметить, что реальной опасности заражения подвергаются также другие наиболее активные в миграционном отношении группы населения - лица без определенных занятий, вахтовые рабочие и скотоводы, санитарно-гигиеническая обеспеченность которых в нутн следования и в местах временного проживания близки к таковым у мигрантов и беженцев. Обращает на себя внимание тот факт, подтверждающий высокую эпидемиологическую опасность указанных групп, что показатели заболеваемости кишечными инфекциями на 100 тыс. населения составляют, по нашим данным в 1996 г., у вахтовых рабочих - 725,2; у животноводов - 1063,5 и у вынужденных переселенцев - 8058,3, что значительно превышает среднереспубликанский уровень.
В результате проведенных исследований нами были разработаны предложения но снижению риска завоза холеры в Республику Дагестан и мсжзнидемичсские периоды. К ним относятся обязательная
регистрация лиц (паломников, турне/юн, коммерсантов н др.), желающих иысхаТ1, (или проехать транзитом) «страны , неблагополучные но холере, и обучение отъезжающих но утвержденной программе правилам личной гигиены и профилактики кишечных инфекций. Любые организации, организующие выезды в неблагополучные но холере страны, обязаны обеспечить отдельных лиц и группы граждан проживанием в гостиницах с централизованным водоснабжением н канализацией, гарантированной питьевом водой и трехразовым питанием, медицинским обеспечением. Любые трасиортные средства, используемые для перевозок граждан в неблагополучные по холере страны, должны соответствовать действующим санитарно-гигиеническим нормам, иметь санитарный паспорт утвержденного образца. В пути следования пассажиры и экипаж должны быть обеспечены гарантированной интьеоой водой и питанием.
За всеми лицами, прибывающими с неблагополучных по холеретерриторнй(паломниками, туристами, коммерсантами, беженцами и др.), устанавливается медицинское наблюдение. По эпидемиологическим показаниям и при наличии признаков дисфункции желудоч-но-кишечного тракта сшп подвергаются бактериологическому обследованию на СКП (СКО) в территориальных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости такие лица, и контактировавшие с ними, люогут быть изолированы в соответствующий стационар на 5-дневнып срок с 3-кратным бактериологическим обследованием.
Вахтовые рабочие и скотоводы должны быть обеспечены на местах временного проживания и в пути следования гарантированным водоснабжением и питанием, медицинским наблюдением, а условия нх жизни - соответствовать действующим санитарно-гигиеническим нормам.
Указанные предложения но снижению риска завоза холеры в РД внедрены в практику и включены в Санитарные правила но предотвращению завоза и распространения холеры на территории РД, 1996, в Приказ ЦГСН по РД « О мерах по предотвращению завоза холеры в РД» N19 от 22.03.96 г. и п План мероприятий но санитарной охране территории РД от завоза и распространения карантинных заболеваний на 1.996-2000 гг.
Анализ возникновения эпидемических проявлений холеры в РД показал, что с 1830 г. заносы инфекции в республику реализовыва-лнсь с февраля но октябрь с нх максимальным числом в июле-августе.
При этом наиболее интенсивные вспышки холеры регистрировались в тех случаях, когда первые завозы инфекции состоялись в марте-июне, что является важным фактором нрсдэпндемнческой диагностики / 13.Л.Черкасский, 1994 /. Вероятно проникновение возбудителя на территорию РД весной н в начале лета способствовало его более широкому распространению различными способами передачи в наиболее благоприятное для кишечных инфекций теплое и жаркое время года. Вспышки холеры в эпидемические годы имели разлитого продолжительность. При этом, чем меньше был населенный пункт, тем продолжительнее в нем оставалась холера. Так, при анализе продолжительности эпидемических событии в 32 населенных пунктах в 1994 г. было отмечено , что холера регистрировалась в них от 15 до 93 дней, а также была з'становлена статистически достоверная (Р—0,72) обратная зависимость между абсолютным значением числа жителей в населенных пунктах и продолжительностью холеры в днях. Скорее всего такая связь является следствием более слабого медицинского обеспечения в мелких населенных пунктах в сравнении с крупными. Указанные особенности сезонности завозов н продолжительности распространения холеры в республике учтены при разработке соответствующего приказа «Об эпидемическом надзоре за холерой в 1'Д».
При определении территорий повышенного риска завоза холеры было установлено, что из 25 известных первых случаев холеры за все годы наблюдения в республике, в населенных пунктах, расположенных в равнинной зоне, было выявлено 22, в горной - 2 и в предгорной - I первый больной в республике. Эго связано, вероятнее всего, с особенностями размещения в республике основных транспортных центров - портов, вокзалов и аэропортов.
Для повышения эффективности мер, направленных на улучшение выявления первых больных холерой, а также своевременную локализацию эпидемических очагов и распространения инфекции, нами были впервые наиболее подробно рассмотрены особенности развития эпидемических событий э го]'! болезни применительно к указанным выше клнмато-географпческим зонам. Так, в период 7-й пандемии с 1969 по 1996 год в населенных пунктах равнинной зоны холерой было инфицировано 1658 , в предгорье -203 и в зоне гор - 754 человека, что составило 63,4, 7,8 и 28,8% соответственно. Число пораженных холерой административных территории на равнине составило 26, в предгорье -7, в горах - 13. Следовательно, наиболее угрожаемой по холере
природно-климатическом зоной является равнинная, затем следуют зоны гор и предгорья. Показательным в этом отношении являлся 1994 г., эпидемия которого позволила более тонко дифференцировать эпидемиологическую значимость различных районов Дагестана в отношении изучаемой инфекционной болезни (рис.1).